Vorname des Kindes*
Nachname des Kindes*
Email-Adresse der Eltern*
Wann wurde Ihr Kind letztmalig augenärztlich (Ophthalmologen) untersucht? Option wählen Noch nie weniger 6 M. 6 ... 12 M. länger 12 M.
Wenn ja, wurde eine Augenerkrankung festgestellt? Option wählen Ja Nein
Wurde vom Ophthalmologen eine Brille oder ein Visualtraining verordnet? Option wählen Ja Nein
Wurde eine Lese- Schreibstörung diagnostiziert? Option wählen Ja Nein
Hat sich Ihr Kind bei Ihnen in den letzten Monaten über Kopfschmerzen beklagt? Option wählen Nie Selten Wöchentlich Täglich
Auf einer Skala von 1 bis 10 – wie stark hast du Kopfweh? (1=sehr schwach, 10=sehr sehr stark) Option wählen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Haben Sie bei Ihrem Kind eine überdurchschnittlich hohe Lichtempfindlichkeit bei normaler Tageshelligkeit festgestellt (mehr als bei anderen Kindern)? Option wählen Nie Selten Wöchentlich Täglich
Haben Sie bei Ihrem Kind oftmaligs Augenreiben oder gerötete Augen beobachtet? Option wählen Nie Selten Wöchentlich Täglich
Haben Sie oder der Lehrer/Lehrerin Ihres Kindes eine überdurchschnittlich rasche Ermüdung bei schulischen Nahaufgaben wie Lesen und Schreiben beobachtet (mehr als bei anderen Kindern)? Option wählen Nie Selten Häufig Immer
Benötigt Ihr Kind deutlich mehr Zeit für die schulischen Hausübungen? Option wählen Nie Selten Häufig Immer
Siehst du manchmal unscharf/verschwommen, wenn du von der Tafel liest? Option wählen Nie Selten Häufig Immer
Siehst du manchmal unscharf/verschwommen wenn du aus dem Buch liest? Option wählen Nie Selten Häufig Immer
Ist dir schon einmal aufgefallen, dass du doppelt siehst wenn du von der Schultafel oder aus dem Buch liest? Option wählen Nie Selten Häufig Immer
Braucht es etwas länger, bis du wieder deutlich siehst wenn du von der Tafel ins Buch schaust? Option wählen Nie Selten Häufig Immer
Braucht es etwas länger, bis du wieder deutlich siehst wenn du vom Buch auf die Tafel schaust? Option wählen Nie Selten Häufig Immer
Strengt dich das Sehen an, wenn du von der Tafel liest? Option wählen Nie Selten Häufig Immer
Strengt dich das Sehen an, wenn du aus dem Buch liest? Option wählen Nie Selten Häufig Immer
Anmerkungen*
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